Pour un renouveau des valeurs mutualistes
Le présent article vise à faire un état des lieux de la crise que traversent aujourd’hui les organismes assureurs complémentaires, en particulier la mutualité, à laquelle la Cgt est historiquement attachée. Il n’a aucune visée « accusatrice », mais cherche à attester de l’étendue de la crise que traverse la mutualité et de l’urgence d’une réflexion de fond sur un renouveau des valeurs mutualistes et, plus globalement, sur le devenir de la protection sociale complémentaire.
Les réformes de l'assurance-maladie et leurs impacts sur l'évolution des régimes général et complémentaire
1 - La réforme Juppé de 1996
Cette réforme marque la première vague d’étatisation et de privatisation de notre système de protection sociale par la mise en place des Agences régionales d’hospitalisation (Arh) qui institue une rupture entre la Sécurité sociale et les hôpitaux. Elle marque aussi le début du processus de déremboursement des médicaments, l’instauration du forfait hospitalier et celle du médecin référent.
1996 est aussi l’année de la première rupture de fond dans les positions de la Cgt et celles de la mutualité, notamment portées par la Fédération nationale de la mutualité française (Fnmf). Cette dernière a alors approuvé les grandes lignes de la réforme Juppé (sauf la mise en place du forfait hospitalier), car elle y voyait l'opportunité de prendre une place à part entière dans la gestion du système de santé, place qu'elle n'a eu de cesse de revendiquer depuis la création de la Sécurité sociale en 1945. Ainsi, présents dans le conseil d’administration de la Cnamts depuis 1987, les représentants de la Fnmf n’ont jamais œuvré pour un relèvement du niveau de prise en charge du régime général. Alors que politiquement, la Fnmf affiche soutenir la Sécurité sociale, dans les faits, rien n’est mis en œuvre pour soutenir un régime qu'historiquement elle n'a pas souhaité.
2 - La réforme Douste-Blazy du 13 août 2004
Elle est l’aboutissement programmé d’un processus visant la remise en cause du système de protection sociale édicté en 1945.
La réforme du 13 août concerne deux domaines principaux qui influent sur le champ de la protection sociale complémentaire : la gouvernance et l'organisation du système de santé.
Tout d'abord, par le biais de la réforme de la gouvernance de l’assurance-maladie, on retrouve un double mouvement :
- L’étatisation, avec la mise en place de l’Uncam (Union nationale des caisses d’assurance-maladie), où les trois régimes d’assurance-maladie sont représentés (Cnamst pour les salariés, Msa pour les agriculteurs et Canam pour les indépendants). Elle est dirigée par le directeur de la Cnam, nommé par le gouvernement et détenteur de tous les pouvoirs, le conseil ne pouvant s’y opposer qu’à la majorité des deux tiers (situation peu probable compte tenu des divisions syndicales et de la prépondérance du collège employeurs). Ce quasi-monopole décisionnel est d’autant plus problématique qu’il touche à des questions essentielles du devenir de notre système de protection sociale : celles du périmètre de soins remboursables ; de la négociation conventionnelle avec les professionnels de santé ; de l'élaboration de propositions budgétaires tenant compte de l’évolution des dépenses et des recettes dont dispose le régime.
- La privatisation avec la création de l’Unocam (Union nationale des organismes complémentaires d’assurance-maladie). Composée des représentants des trois familles de complémentaires (le Ctip pour les institutions de prévoyance, la Fnmf pour la mutualité et la Ffsa pour les assurances privées) (1), l’Unocam est dotée de missions qui relevaient jusqu’à présent du domaine exclusif de l’assurance-maladie. Elle émet des avis sur les niveaux de remboursement et la participation forfaitaire de l’assuré pour chaque acte et consultation ; elle décide conjointement avec l’Uncam des conditions d’inscription et de radiation de prestations sanitaires sur la liste ouvrant droit à leur prise en charge ou à leur remboursement par l’assurance-maladie ; examine avec l’Uncam les programmes annuels de négociation avec les professionnels de santé et les structures sanitaires (ce qui laisse à penser que l’Unocam pourrait passer des conventions avec les professionnels de santé, ouvrant la porte à l'émergence de filières de soins assurantielles). Cette institutionnalisation des organismes assureurs complémentaires légitimise une égalité de traitements et donc de droits entre Sécurité sociale et organismes assureurs. La Cgt est tout à fait consciente de la nécessité pour les organismes complémentaires de se doter d’une structure qui leur permette d’être un partenaire à part entière, susceptible de débattre avec l’assurance-maladie. Cependant, pour la Cgt, l’assurance-maladie doit conserver un pouvoir décisionnel prépondérant, en tant que garante de la solidarité nationale.
Ensuite, au niveau de l'organisation du système sanitaire, la réforme du 13 août a institué le parcours de soins. Aujourd’hui, les usagers qui souhaitent accéder directement à un spécialiste, sont non seulement moins bien remboursés par le régime général (remboursement à hauteur de 60% au lieu de 70%), mais ils paient aussi plus cher, y compris en consultant des médecins du secteur 1, non autorisés jusqu’à présent à faire des dépassements d’honoraires. Si la Cgt est favorable au principe du médecin traitant, dans le sens où il peut être l’un des garants de l’amélioration de la prise en charge et de la qualité des soins, elle est contre la convention médicale signée en janvier 2005, car elle est profondément discriminatoire. Le passage par le médecin traitant devait en effet être l’occasion d’une amélioration du taux de couverture et d’une remise en cause du secteur 2. Or, la convention réduit non seulement le taux de couverture, mais étend en plus le secteur 2, en permettant aux médecins du secteur 1 de pratiquer des dépassements en cas de consultation directe, et en n’obligeant pas les médecins du secteur 2 à consulter au tarif conventionnel lorsqu’ils sont consultés dans le cadre du parcours de soins. De ce fait, rien ne garantit que les spécialistes ne privilégieront pas les usagers qui viendront les voir directement, dès lors qu’ils pourront pratiquer des honoraires encore plus élevés.
3 – Premier bilan
Vingt mois après, un premier bilan montre que sur les aspects de gouvernance du système, l'Etat domine nettement. Les conseils de l’Uncam et de l'Unocam ne sont consultés généralement qu’en dernière instance et leurs avis et rencontres avec le ministère ne sont généralement que peu suivis d'effets. Il apparaît ainsi que la soi-disant délégation de gestion du système de santé donnée conjointement par la réforme du 13 août 2004 à l'Uncam et à l'Unocam, n'est qu'une vitrine vide dès lors que les conseils des deux instances ne sont pas entendus.
La Cgt estime que la non-prise en compte par l'Etat, des avis des conseils de l'Uncam et de l'Unocam est, à terme, dangereuse pour l'avenir de notre système solidaire de protection sociale. Cette étatisation contribue non seulement à supprimer tout processus démocratique de prise de décision, mais en plus, elle pousse au désengagement de la Sécurité sociale et favorise la montée en charge des organismes complémentaires. Comment ?
Très simplement et insidieusement. Il n'est un secret pour personne que la création de l'Unocam revêt pour les organismes complémentaires, en premier lieu pour la mutualité, un enjeu fort, histoire pour eux de prendre leur véritable place au sein de la gouvernance du système de santé et de ne plus êtres simplement les « payeurs aveugles » qu'ils déclarent être. Or, s'ils estiment que les possibilités d'action ouvertes par la loi du 13 août sont détournées dans les faits par l'Etat, ils risquent fort de mener des actions en toute indépendance, et ce, comme nous le verrons plus avant, au détriment de la cohésion globale du système.
Un environnement guidé par la concurrence qui impacte fortement les stratégies des organismes assureurs complémentaires
Outre les attaques orchestrées visant la remise en cause du régime général de la Sécurité sociale, la loi Evin de 1989 institue la concurrence entre les trois familles d'organismes assureurs complémentaires que sont les institutions de prévoyance, les mutuelles et les sociétés d'assurance. Cette mise en concurrence s'inscrit dans une mise en conformité de la France avec les normes assurantielles et concurrentielles européennes. Notre système de protection sociale est en effet spécifique, non seulement du fait du caractère solidaire et universel de notre institution Sécurité sociale, mais aussi de par la diversité des organismes assureurs et de leur relation singulière avec la Sécurité sociale, relation basée sur la complémentarité.
En effet, la forme la plus commune d'organismes assureurs en Europe est la société d'assurance. Il s'agit le plus fréquemment d'une société anonyme, cotée ou non en Bourse, dont le conseil d'administration et l'assemblée générale sont composés d'actionnaires de la société. Elles obéissent au code des assurances. Les mutuelles existent, mais leur composition, leurs règles de fonctionnement et leur rôle dans le système de protection sociale différent suivant les pays. La mutualité française est composée d'institutions à but non lucratif, dont les conseils d'administration et assemblés générales sont dotés d'un mode de fonctionnement démocratique « un homme, une voix ». Elles ont traditionnellement une logique solidaire, non sélective et non discriminante envers leurs adhérents. Elles se sont historiquement construites sur l'offre de prestations Frais de santé. Les mutuelles de la fonction publique ont même une délégation de la Sécurité sociale pour la gestion du régime général. Elles obéissent au code de la mutualité. Quant aux institutions de prévoyance, elles sont (à de très rares exceptions) une spécificité française. Elles sont aussi à but non lucratif, mais se sont spécialisées dans les accords collectifs de prévoyance lourde (incapacité – invalidité – décès) et, plus tardivement, de frais de santé. Leurs conseils d'administration et assemblés générales sont paritaires et composés à part égale des organisations patronales et syndicales représentatives. Elles obéissent au code de la Sécurité sociale.
Par ailleurs, les organismes assureurs français ont axé leur activité Santé exclusivement en complémentarité du régime général. Cette complémentarité est une spécificité française de plus en plus remise en cause par les organismes assureurs complémentaires, qui voient dans cette complémentarité systématique, une restriction à la croissance de leur marché potentiel. Or, la loi Evin, bien que critiquée politiquement, tant par la Cgt que par la Fnmf, permettait à cette dernière d'élargir son champ d'activité et de profiter des réformes successives, pour prendre toute sa place sur le marché de la santé.
Ainsi, la première action concrète de la Fnmf suite à la loi Evin, a été d'investir le champ de la prévoyance collective, jusqu'alors réservé aux institutions de prévoyance. En juin 2002, elle crée l'Union nationale de prévoyance de la mutualité française (Unpmf), structure spécifique chargée de développer le champ des contrats collectifs (en risques lourds et frais de santé) pour le compte de la mutualité. De ce fait, l'Unpmf démarche commercialement les organisations syndicales, afin que celles-ci privilégient la mutualité dans les accords collectifs, au dépend des institutions de prévoyance (spécialisées dans ce domaine), alors que dans le même temps, la Fnmf fustige ces mêmes accords. En place et lieu, la mutualité souhaite la création d'une aide publique à l'acquisition d'une mutuelle (dédiée donc à la personne) qui permettrait de toucher une population, selon elle, plus large que les accords collectifs. Elle reproche aux accords collectifs d'êtres discriminatoires, car réservés aux salariés concernés ils excluent tous les autres, en particulier les retraités. Elle estime en outre que leur caractère obligatoire est contraire au principe démocratique qui exige, selon elle, que tout contrat soit facultatif. Enfin, elle critique le fait que ces contrats collectifs soient exonérés de charges sociales et fiscales, ce qui grève d'autant le financement de la Sécurité sociale.
La Cgt juge ces critiques infondées :
- Elle est très attachée aux accords collectifs de prévoyance qui viennent pallier les insuffisances du régime général, tout en garantissant une participation des employeurs à la protection sociale de leurs salariés, contrairement aux contrats individuels mutualistes où seuls les salariés paient des cotisations sans cesse croissantes. Elle rappelle que les aspects à la fois obligatoires et égalitaires constituent les fondements d'un système de santé solidaire. Ce sont les moyens les plus à même d'asseoir une mutualisation des risques et donc d’en maîtriser les coûts. Promouvoir le facultatif sous prétexte de la démocratie, revient à nier l'évolution croissante des besoins et la règle fondamentale de la mutualisation.
- Concernant l'aspect soi-disant discriminatoire des accords collectifs, la Cgt rappelle que des dispositions peuvent être prises dans les accords pour maintenir les garanties des salariés licenciés ou à la retraite. La Cgt estime en outre que la généralisation des accords collectifs de branche permettrait d'assurer une protection étendue à l'ensemble des salariés des petites et moyennes entreprises. Or, les contrats mutualistes individuels ne concernent pour leur part que les adhérents mutualistes, ce qui est loin de couvrir l'ensemble de la population. La marge est d'autant plus réduite que ces contrats sont facultatifs et ont un coût sans cesse croissant, jusqu’à devenir prohibitif pour les plus démunis. Il convient de préciser d'autre part, que si la loi de septembre 2004 interdit toutes mesures discriminatoires dans les accords collectifs, il n'en est rien des accords individuels. L'ensemble des mutuelles pratiquent de fait des cotisations par tranches d'âge pour pallier la forte hausse de leurs cotisations induite par une marge de mutualisation insuffisante. En ce faisant, elles contreviennent au principe de base affirmé par la mutualité française : le traitement solidaire et égalitaire de l'ensemble des assurés sociaux.
- Enfin, la Cgt est fondamentalement opposée aux exonérations de cotisations sociales qui accompagnent les argumentations patronales concernant le coût du travail et amputent le budget de la Sécurité sociale. Sur ces bases, toute contribution attribuée dans les entreprises aux salariés doit être soumise à cotisations. Toutefois, la prévoyance collective correspond à des besoins des salariés et à des responsabilités des entreprises. De ce fait, la Cgt accepte qu’il y ait des exonérations, dès lors que certaines conditions rigoureuses sont respectées. La couverture du régime général demeure essentielle, primordiale. Périmètre et niveau de prise en charge, financement et démocratie en dépendent. La prévoyance doit venir en complément et doit donc répondre à des critères qui lui reconnaissent des qualités particulières, notamment par sa dimension collective qui rompt avec l’aide à la personne. Les contraintes imposées aux accords de prévoyance collective sont : aucun critère d’exclusion de salariés (âge, sexe, contrat de travail, ancienneté, …) ; des garanties identiques (ensemble du personnel ou catégorie professionnelle) ; une même contribution financière de l’entreprise (en termes de pourcentage ou de forfait). Avant la loi Fillon de 2001, il existait des aides à la personne (financement pour adhérer à une mutuelle ou à la mutuelle de l’entreprise), les accords collectifs à adhésion obligatoire étaient peu nombreux. Mais depuis, pour bénéficier des exonérations il faut remplir des conditions de négociations, de mutualisation, d’égalité de droits (mêmes s’ils sont loin d’être parfaits). Il s’agit d’une aide à l’accès aux soins dans un cadre collectif, avec des prestations communes, un financement obligatoire de l’entreprise (la participation se négocie) et un contrôle collectif.
La Fnmf n’a jamais dissimulé qu’elle considérait que la qualité de la démocratie mutualiste (un homme, une voix) était la vraie démocratie et que la notion de garanties collectives et de représentation des salariés n’avait pas de valeur à ses yeux. La Cgt défend que les salariés ont besoin des deux (garanties collectives et couverture santé individuelle). Elle refuse catégoriquement d’entrer dans un jeu stérile d’opposition.
La Cgt œuvre pour que les mutuelles soient privilégiées dans les désignations des accords collectifs, uniquement pour ce qui concerne les frais de santé (2). Il s’agit de s’opposer au développement des sociétés d’assurance et de préserver le lien mutualiste entre les salariés et les mutuelles.
Pour terminer, la proposition de la Fnmf de remplacer les accords collectifs par une aide publique à l'acquisition d'une complémentaire santé est contraire à tout principe éthique dans l'usage des finances publiques. Cela revient en effet à financer sur des ressources publiques des organismes privés, même s'ils sont à but non lucratif. La Cgt estime ce transfert de charge inadmissible. Si l'Etat consent à donner de l'argent aux organismes assureurs complémentaires, pourquoi ne le ferait-il pas pour relever le niveau de prise en charge du régime général de Sécurité sociale ? Pour la Cgt, seule la Sécurité sociale est à même de garantir une couverture solidaire, égalitaire et démocratique, garante de l'égalité d'accès au droit à la santé pour tous.
Bien qu'elle proclame que ce soit à son corps défendant, il est clair que la stratégie de la Fnmf est pour le moins offensive en terme de concurrence. Cette stratégie acte une crise grave de la mutualité et de ses valeurs dans laquelle la Fnmf s’enlise, en faisant des propositions qui dépassent les directives européennes et les objectifs gouvernementaux. C'est le cas du parcours de santé mutualiste, qui vise une mise en concurrence entre régime général et régimes complémentaires.
La stratégie de la Fnmf : une « course en avant » qui risque de conduire à l'implosion de notre système de protection sociale solidaire
La Fnmf propose dans le cadre de son 38e congrès, la mise en œuvre progressive d'un « parcours de santé mutualiste ». Ce dernier sera proposé aux adhérents mutualistes et leur permettra de bénéficier de meilleurs niveaux de remboursement dès lors qu'ils s'inscriront dans ce parcours, d'être mieux informés et orientés, voire de bénéficier d'une plan de soins formalisé en cas de pathologie chronique. La Fnmf estime que les niveaux de reste à charge seront fonction des tarifs négociés par la Fnmf avec les professionnels de santé. Cette négociation donnerait lieu à une charte commune portant sur les tarifs, la qualité des prestations et l'accès aux soins. Cela est rendu possible par la loi du 13 août 2004 qui instaure l'Unocam avec les missions que l'on connaît, dont celle de négociation, ….
Ce que propose la Fnmf n'est rien d'autre que la mise en place d'une filière de soins assurantielle, venant concurrencer le parcours de soins de l'assurance-maladie. En ce sens, loin de participer à une meilleure structuration du système de santé et de pallier l'inefficience du parcours de soins existant, elle risque de favoriser l'éclatement du système sanitaire. Certes, les organismes complémentaires disposent déjà de réseaux de professionnels de santé, notamment en optique et orthodontie. Ils proposent ainsi à leurs adhérents une liste de professionnels chez qui ils auront la garantie de prestations ayant un bon rapport qualité/prix. Cependant, le fait d'aller voir ces professionnels ou d'aller en consulter d'autres, ne modifie en rien le niveau de prise en charge. La Cgt est tout à fait favorable au développement de tels réseaux qui permettent aux usagers et à l'assurance-maladie, une meilleure maîtrise du rapport qualité/prix des prestations. Cependant, la proposition de la Fnmf dépasse largement celle de ces réseaux informels. Il s'agit ici d'orienter les usagers adhérents dans une filière de soins assurantielle composée à terme par les professionnels de santé et les structures qui auront négocié avec la mutualité. Bien entendu, les autres organismes assureurs cherchent eux aussi à développer leurs propres filières de soins, du fait même de la concurrence. Quel sera le rôle de la Fnmf à l'intérieur de l'Unocam et quelle sera sa capacité à fédérer les autres composantes à son projet ?
Pour la Cgt, l'émergence progressive de filières de soins va générer une segmentation sans précédent du système sanitaire français. Progressivement, les adhérents mutualistes puis ceux des compagnies d'assurance et des institutions de prévoyance, seront orientés dans des parcours de soins spécifiques, sans lien direct les uns avec les autres et en déconnection complète avec le parcours de soins de l'assurance-maladie qui, à terme, sera littéralement vidé de son contenu. En effet, après avoir proposé des meilleurs taux de remboursement aux adhérents entrant dans leur parcours de soins, il est probable que les organismes complémentaires réduiront les taux de prise en charge des patients ne s'y inscrivant pas. Ce processus pourrait aller jusqu’au déremboursement, du simple fait de la hausse des frais de fonctionnement induite par la lourdeur de la gestion des filières.
Outre cette segmentation, qui va à l'encontre de toute régulation globale du système de santé, la mise en place de filières est contraire au principe de solidarité et introduit une rupture fondamentale dans l'égalité d'accès au droit aux soins. Les droits sont en effet fonction des contrats proposés aux adhérents des organismes assureurs complémentaires. Par exemple, le parcours de santé mutualiste ne concerne pas les assurés sociaux, mais les adhérents mutualistes. La Cgt rappelle ici son attachement au régime général de l'assurance-maladie, et estime que le seul parcours de santé juste est un parcours qui reste sous le contrôle de l'assurance-maladie, qui s'adresse à tous, sans reste à charge, sans discrimination aucune, tant en terme de tarifs que de qualité des prestations. Elle regrette que la mutualité et les autres organismes assureurs essaient de se construire des spécificités au dépend du régime général de l'assurance-maladie. Ces actions participent à l’affaiblissement de notre système solidaire de protection sociale, sans pour autant permettre à la mutualité de se construire une place viable et spécifique dans le champ concurrentiel des complémentaires.
Cathy Suarez Conseillère confédérale Espace revendicatif Prévoyance collective – Santé publique
1) Ctip : Centre technique des institutions de prévoyance ; Fnmf : Fédération nationale de la mutualité française ; Ffsa : Fédération française des sociétés d'assurance.
2) La Cgt privilégie les institutions de prévoyance en matière de risques incapacité, invalidité, décès. Il ne s’agit pas de juger de la compétence des mutuelles dans ces domaines, mais d’évaluer les responsabilités de l’organisation syndicale vis-à-vis des salariés. La négociation des accords collectifs engage sur le long terme les syndicats et les fédérations pour les branches. Si les frais de santé sont des risques de court terme, il n’en est pas de même pour les risques lourds notamment en matière de rentes d’invalidité. Maîtriser de la négociation à la gestion les régimes de prévoyance, est essentiel. La Cgt ne peut déléguer ses responsabilités et laisser la défense des intérêts des salariés qu’elle représente à qui que ce soit.