Une ALD ou affection longue durée est une maladie chronique à caractère grave qui peut être exonéré, autrement dit, pris en charge entièrement par l’Assurance maladie. Généralement, les soins en rapport au traitement de l’affection longue durée sont très chers. Il existe également d’autres types d’affection longue durée qui n’ont pas droit à une exonération du ticket modérateur. Il s’agit des ALD non exonérante.

Les patients qui souffrent d’affection longue durée sont tenus de respecter le parcours de soins mis en place afin qu’ils bénéficient d’un remboursement optimal des frais de santé immanents à l’affection.

Les affections longues durées non exonérant

Il existe des affections longues durées dites non exonérantes. Elles requièrent un traitement sur une durée supérieure à 6 mois et nécessite un arrêt de travail. A la différence de l’ALD exonérante, le patient n’est pas entièrement pris en charge, dans le cadre de ses soins, par l’assurance maladie. Les ALD  non exonérante sont :

  • L’épilepsie
  • L’hypothyroïde
  • L’arthrose
  • Le glaucome

Le sujet qui souffre d’une affection longue durée non exonérante est tenue de respecter le parcours de soins étables, s’il désire profiter au maximum  possible du remboursement de ses soins par l’assurance maladie. Toutefois, un protocole de soins élaboré par le médecin traitant est nécessaire dans le cas d’une ALD non exonérante. Le patient dispose ainsi de deux avantages :

  • Dans le cas d’une affection longue durée non exonérante, l’assurance maladie s’engage à prendre en charge 65% de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale sur les frais de séjours, de transport et de déplacement en lien aux cures thermales en rapport avec la maladie.
  • Dans le cadre d’un arrêt de travail prolongé, la personne en affection longue durée non exonérante peut bénéficier des indemnités journalières durant 3 ans. L’assuré passe automatiquement en invalidité au-delà de cette période. Pour le cas des arrêts de travail consécutifs à une affection longue durée non exonérante, pour une même période de 3 ans, le délai de carence ne sera retenu que pour le premier arrêt de travail.

Dans le cas où le patient atteint d’une affection longue durée souffre aussi d’une ALD non exonérante, le médecin traitant est tenu d’établir un protocole de soin différent pour l’ALD non exonérante.

Mise en place ALD et protocole de soins

Pour mettre en place une affection longue durée, en concertation avec le patient et les médecins correspondants, le médecin traitant établit un protocole de soins. Il s’agit d’un formulaire qui donne droit à l’entière prise en charge des soins relatifs à l’ALD, par l’assurance maladie, sauf pour les ALD non exonérantes. Seul, le médecin conseil de l’assurance maladie est tenu de valider le protocole de soins et de déterminer la durée. Il est possible de renouveler le protocole de soins en fonction de l’évolution de la maladie.

Le protocole de soins donne également droit au patient qui souffre d’une affection longue durée de consulter directement, en accès libre, un spécialiste sans ordonnance du médecin traitant. Ceci est fait, l’assuré est tenu de respecter le parcours de soins coordonnés.

Il est important de noter que seulement le protocole de soins peut être élaboré par un clinicien autre que le médecin traitant en cas d’urgence. Ainsi, l’assurance maladie prend entièrement en charge le patient pour une durée de 6 mois renouvelable. L’assuré doit se rapprocher de son praticien traitant, pendant cette période, pour qu’il établisse un nouveau protocole de soins

Suivi post-ALD

Les assurés qui ne suivent plus de traitement par rapport à leur affection longue durée, qu’elle soit hors liste ou exonérante, le profite plus de l’entière prise en charge par l’assurance maladie. Au titre du suivi post-affection longue durée, dans le cadre des examens nécessaires et actes à la surveillance de l’ALD, le patient peut être exonéré du ticket modérateur, même si l’affection longue durée n’est pas renouvelé.

Les produits de santé à usage thérapeutique et les transports sont exclus de la prise en charge des frais de santé post-affection longue durée.

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